Para los que nos asomamos al mundo de la medicina y pertenecemos a otras profesiones, no dejan de asombrarnos, actos médicos tales como, neutralizar un aneurisma, extirpar un apéndice o realizar una facoemulsión para que penetre la luz en las tinieblas del cristalino.

Cualquiera que haya curioseado en los diseños anatómicos de Leonardo da Vinci habrá comprobado que los misterios de la medicina están intrínsecamente vinculados en su origen a lo espiritual y más tarde a la experimentación.

Para Leonardo, inicialmente el alma se encontraba encerrada en la medula espinal de donde fluía hasta completar la concepción. El sentido común (“sensorium commune”) lo ubicaba en el tercer ventrículo del cerebro junto a la memoria, que se encontraba en el cuarto ventrículo. La convergencia de ambos órganos producía el juicio.

No era médico, pero su contribución a la medicina gracias a sus diseños anatómicos, fue audaz y aunque no estaba exenta de errores, se adelantó a su tiempo ofreciéndonos nuevos caminos para obtener el conocimiento.

Describió por primera vez la posición correcta del feto en el útero materno, si bien al dibujar las paredes vasculares del útero incluyó cotiledones que había observado en el útero de una vaca. También describió la primera anatomía de la sonrisa, músculos y tendones que finalmente trasladó a su cuadro de la Gioconda y en su afán por verificar el curso de la sangre a través del corazón, llegó a diseñar un modelo de vidrio de aquel órgano.

Mirando hacia atrás (confesó al menos 30 disecciones de cuerpos humanos a lo largo de su vida), uno se pregunta, cuantos errores de interpretación debió cometer, hasta traspasar con su pensamiento la anatomía medieval y llegar al Renacimiento, a la luz.

Cuantas interpretaciones desafortunadas y aciertos, para quien se desprendió por capas de la anatomía medieval, dejando atrás la fabulación de los dogmas.

Leonardo era un genio, pero si algo nos dejó claro, fue la desobediencia del cuerpo humano a las intromisiones humanas, bisturí y valvas en mano. ¿No es acaso el cuerpo humano un misterio desbocado sobre el que todos los días trabajan, cirujanos, anestesistas, cardiólogos, traumatólogos…? ¿Se pueden garantizar los resultados?

Llama la atención la tendencia actual de algunas jurisdicciones como la civil o la administrativa, que tratan de objetivar la responsabilidad del médico frente a un resultado adverso. Y aquí no hablo de errores o mala praxis (dicen que normalmente es el segundo error en respuesta al primer error el que acaba con el paciente) Me refiero a evoluciones tórpidas, o malos resultados pese a  una buena praxis médica, hablo de la información correctamente transmitida pero con un Consentimiento informado mal redactado.

Como establece el TS, “No es aceptable la objetivación de la responsabilidad en un sistema de responsabilidad subjetiva o por culpa, como el que establece el artículo 1902 del  Código Civil. (…).Para que exista responsabilidad no es suficiente, con el elemento de la negligencia, pues se requiere la existencia de un nexo de causalidad establecido entre la conducta culposa del agente y el daño padecido”.

Esta debería ser la piedra angular de las reclamaciones judiciales y extrajudiciales y por la que deberíamos desterrar cualquier atisbo de responsabilidad objetiva en cualquier especialidad y jurisdicción frente al personal sanitario, tal y como ocurre actualmente en estética, odontología u oftalmología (Lasik).

Tras la denuncia o la demanda sin fundamentación, algunos servicios médicos quedan hoy en día desasistidos, mientras algunos facultativos esperan horas en los pasillos de cualquier juzgado, a la espera de un interrogatorio o el cumplimiento de una diligencia, eso al final lo pagamos todos.

La misión del radiólogo es interpretar el gran número de imágenes, en ocasiones superior a 100 por paciente (resonancia magnética), que el equipo genera en las múltiples secuencias realizadas. Ha de interpretar cientos de artefactos, imágenes poco definidas y gran cantidad de imágenes falsas que se producen durante la producción de dicha secuencia por movimientos del paciente y otras causas.

La responsabilidad penal ante los juzgados, puede surgir como consecuencia de errores diagnósticos o impericia:

1.-Errores de interpretación. Confusión o cambio de placas radiográficas con resultado de riesgo, lesión o perjuicio por negligencia.

2.-Exceso de dosis, falta de precauciones, fallos de los equipos, etc (esterilizaciones, efectos sobre fetos, patología por sobredosis radioactiva...).

3.- Resultados adversos en la aplicación del contraste

AP Madrid, sec. 11ª, S 27-9-2006

Se interpone demanda en vía civil por un supuesto error de diagnóstico, al no ser detectado a tiempo el cáncer que sufría la paciente. La demanda se plantea frente al ginecólogo, el radiólogo y las clínicas en donde se desarrolló la atención médica prestada, también frente a las aseguradoras.

Tras una primera desestimación de la demanda, el recurso planteado por la representación procesal de la demandante, se fundamenta, en base a los siguientes motivos:

1º) Existencia del bulto en la mama derecha y la desatención por parte del ginecólogo.

2º) Error en la valoración de la mamografía.

3º) Relación de causalidad derivada de negligencia en el diagnóstico y los daños ocasionados a la actora, en concreto un trasplante de medula de la que sobrevino esterilidad, mastectomía radical de mama derecha y situación de invalidez permanente, con metástasis extendida a nivel óseo que le impide andar ordinariamente.

Considera el Juzgado, que el elemento fáctico esencial para la resolución del recurso, se centra en determinar el momento de aparición del bulto desencadenante de la patología cancerígena y su relación causal con la praxis profesional desplegada tanto por el médico ginecólogo como por el radiólogo codemandados.

Una vez practicada la prueba testifical, el Juzgado considera que, no queda acreditado que se hubiera puesto en conocimiento del ginecólogo, la existencia del mencionado bulto en la mama derecha, que sólo confirma la declaración testifical del esposo de la demandante en el acto del juicio. Entre los testigos aportados por la actora, consta la declaración de una magistrada y amiga de la demandante.

Respecto a esta testifical, es cierto que confirma su presencia en la consulta del demandado, pero a preguntas sobre la realización de terminadas pruebas, contesta no recordarlas, haciendo continuas referencias a la propia amiga demandante; en consecuencia, es cierto que objetivamente el testimonio de una magostada, en este caso, está avalado por la condición personal y profesional de quien imparte justicia y por ende de los valores propios y notorios de tal cargo, pero no lo es menos que no cabe colegir de modo contundente que esa declaración sirva para confirmar tal extremo cuando se constatan la falta de precisión y concreción de hechos, de acuerdo con el criterio positivo de las reglas de la sana crítica del artículo 376 de la L.E.C máxime cuando, esos testimonios no figuraban en la diligencias y procedimiento penal seguido con anterioridad.

Pero son las pruebas periciales las que deciden sobre la praxis médica, como en la mayor parte de los casos.

En el presente supuesto, los informes periciales ponen de manifiesto la inexistencia de bulto alguno, y en todo caso confirman la falta de relación de causalidad entre el mismo y el finalmente detectado posteriormente.

Efectivamente, el resultado de la mamografía practicada a instancias del radiólogo, pone de manifiesto a modo de diagnóstico la existencia de mamas densas, y como comentario técnico "mamas de tamaño simétrico de densidad aumentada en relación con la edad de la paciente, con abundante tejido glandular y probablemente en relación a su estado material. No se identifican nódulos dominantes ni signos radiológicos sugestivos de malignidad.". Ese diagnóstico se corresponde con la imagen de la mamografía, como subrayan los médicos forenses actuantes en el procedimiento penal, quienes confirman que el resultado de la prueba fue negativo, esto es, no existían indicios de malignidad alguna. Tal extremo se confirmó por la pericial judicial en dicho procedimiento de la especialista radióloga, donde refiere como conclusión la existencia de parénquima mamario denso, sin que se vean signos mamográficos de patología.

En consecuencia, el juzgado llega a la conclusión de inexistencia de negligencia alguna, pues tratándose la prueba de mamografía como la "reina" en orden a la detección preventiva de dicha enfermedad. El resultado negativo de la misma, no hacía necesaria la prosecución de otros medios, sin que exista relación causal alguna entre las mismas y el tumor posteriormente detectado.

La mencionada especialidad, estudia la anatomía, las enfermedades y terapéutica del oído nariz y garganta (faringe- laringe), especialmente relacionada con las especialidades de cirugía maxilofacial, neurología, neurocirugía y respiratorio.

No es una especialidad de especial prevalencia en cuanto a las reclamaciones, si bien el riesgo suele concretarse en:

1.- Dificultad de ciertas técnicas operatorias y anestésicas

2.- Procesos neoplásicos de laringe en el adulto, que requieren, a veces cirugía muy radical.

3.- Complicaciones encefalomeníngeas más frecuentes, como consecuencia de sépsis médicas o posquirúrgicas.

4.- Actos quirúrgicos en población infantil (amigdalectomías fundamentalmente).

1.- Retrasos en el tratamiento.

2.- Ausencia del puesto, con hemorragias en el postoperatorio con aspiraciones que pueden resultar peligrosas.

3.- Accidentes anestésicos

4.- Información deficiente a la hora de abordar una cirugía radical oncológica de laringe.

5.- Infecciones por fallos en la cadena de esterilización.

AP Sevilla, sec. 4ª, S 5-12-2006

La reclamación se inicia por vía penal, por un presunto delito de homicidio por imprudencia grave.

Se alega que los facultativos omitieran normas de la praxis médica al poner al paciente en el pasillo al cuidado de su hija, falleciendo este poco tiempo después del cuadro que estaba siendo tratado.

Los hechos se inician en junio de 2001, cuando el paciente, encontrándose en su domicilio comenzó a sentir, (como en otras ocasiones anteriores), que se le estaba inflamando la lengua debido a una reacción alérgica a una sustancia que contienen algunos refrescos. Se tomó un corticoide de acción inmediata y un antihistamínico.

En esta ocasión y a diferencia de ocasiones precedentes no mejoró, por lo que decidió acudir al Centro de Salud, donde se le volvió a administrar corticoide y antihistamínico, pero esta vez por vía intramuscular.

Al no remitir los síntomas, se llamó al 061, y se le derivó a un hospital en ambulancia convencional con estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica.

En tales circunstancias, entró en el Servicio de Urgencias del Hospital, siendo clasificado por la enfermera de triaje en nivel de atención 2 (atención no inmediata pero en menos de 15 minutos) y asignando al facultativo hoy acusado, que cinco minutos más tarde, lo exploró, apreciando que el paciente tenía dificultad para hablar y tragar, por lo que se comunicaba con ellos a través de notas manuscritas.

Tras consultar con el otro facultativo también acusado, que igualmente exploró al paciente en dicha consulta, le diagnosticaron edema lingual, quedando al cuidado de su hija, que le acompañaba, con el encargo de que, si empeoraba, avisasen al médico, y a la que se le entregaron unos pañuelos para limpiarle la saliva y mucosidad que expelía por la boca dada su dificultad para tragar.

Transcurridas unas horas, su hija avisó con urgencia a uno de los facultativos acusados, comunicándole que su padre había empeorado y se estaba asfixiando, con disnea evidente por obstrucción de las vías respiratorias altas y leve disminución del nivel de consciencia, aunque no en parada respiratoria.

Al ver el estado y síntomas que presentaba, se llamó sin demora al otorrino de guardia, al tiempo que lo hizo poner en una cama de la Zona de Críticos, tratando de intubarlo, sin conseguirlo, debido a la importancia del edema lingual. Se le practicó una traqueotomía de urgencia, en el curso de la cual el paciente había hecho ya parada respiratoria y posterior parada cardíaca, que se resolvieron, la primera mediante la apertura de la tráquea, y la segunda mediante maniobras de reanimación siendo luego trasladado a quirófano para terminar, estabilizar y hemostasiar la traqueotomía.

Las paradas respiratoria y cardíaca tuvieron la suficiente duración como para que la falta de aporte de oxígeno al encéfalo produjera una encefalopatía anóxica que determinó su entrada en estado de coma irreversible, hasta que falleció a las pocas horas.

La autopsia evidenció la existencia de un edema en el lado derecho de la epiglotis. La causa mediata más probable de la muerte pudo ser una reacción anafilactoide de tipo bifásico, manifestada en un inicial edema lingual, fundamentalmente de hemilengua derecha, seguido unas seis horas más tarde de un shock anafiláctico que produjo tanto un espasmo de glotis, con cierre total de la tráquea y siguiente parada respiratoria, como una parada cardíaca.

Una vez practicadas las pruebas consideró la Audiencia, que no había quedado acreditado que los facultativos omitieran normas de la praxis médica al poner al paciente en el pasillo al cuidado de su hija, ya que el paciente se encontraba en el pasillo de la sala de preobservación y los síntomas del proceso que previsiblemente podría sufrir eran perfectamente apreciables para cualquier persona, incluso sin especiales conocimientos médicos, que podría avisar inmediatamente a los facultativos, que se encontraban allí mismo para realizar la actuación médica que correspondiese.

Por ello, considera la Audiencia Provincial, que el problema no surgió por un comportamiento contrario a la lex artis por los médicos que la trataban, sino que el proceso apareció de forma tan brusca y violenta, como imprevisible, impidiendo que la actuación médica fuese eficaz.

Por ello no se  podía calificar la conducta de los acusados como constitutivas de un delito de imprudencia.

Generalmente el personal de Enfermería se integra en un equipo médico, donde se produce la llamada división del trabajo vertical, caracteriza por relaciones de jerarquía y por la división de funciones basada en la confianza, y el control y vigilancia, pero con delegación limitada, del médico hacia las enfermeras.

Entre las situaciones de riesgo mas comunes se encuentran:

1. La atención del paciente en casos urgentes, hasta la llegada del facultativo, a quien previamente han debido tratar de localizar.

2. Auxiliar al personal facultativo en el acto quirúrgico.

3. Aplicar inyecciones medicamentos o vacunas y tratamientos curativos.

4. Practicar las curas de los operados.

ERRORES MÁS FRECUENTES

1.-Equivocaciones en el recuento de gasas y compresas en una intervención quirúrgica.

2.- Falta de vigilancia  a la hora de vigilar las constantes de un paciente.

3.- Error en la administración de un medicamento, por dosis o especificad.

4.- No estar localizable en el centro.

SENTENCIA EJEMPLO

Tribunal Supremo Sala 1ª, S 22-6-2000

La reclamación se inicia por vía civil contra el enfermero codemandado por haber inyectado al paciente unos medicamentos, supuestamente desencadenantes de la gangrena que le ocasionó la muerte.

Analiza el Tribunal Supremo, que el demandado, sanitario ATS, inyectó al paciente una solución farmacológica en la pierna derecha para tratar su dolencia y para ello utilizó jeringuilla y aguja esterilizada por ebullición, como había hecho ese mismo día con otros pacientes. Entiende el Tribunal supremo, que si bien resultaba técnica permitida y correcta, hay que decir que no resulta la más segura, según los dictámenes periciales, cuando se pueden emplear métodos inyectables más garantizados, como sucede con material esterilizado por métodos físicos o químicos o el denominado desechable, de un sólo uso.

Tratándose de preservar la salud, prosigue, se exige e impone acudir al uso de los medios no sólo más eficaces, sino de los que se presentan más seguros y positivos y con las mayores posibilidades de evitar estados infecciosos.

Ante estos hechos, cabría apreciar en principio concurrencia de negligencia profesional en el demandado, por no haber empleado, como queda advertido, los medios sofisticados que la ciencia le proporcionaba, es decir haber inyectado con el empleo de los mismos y no mediante hervido de aguja y jeringa, que resulta no el método más seguro.

La adecuación de medios se impone y así lo establece la doctrina de esta Sala, pero sucede y el "factum" lo pone de manifiesto, que no fue la única inyección que recibió el fallecido, sino que se le puso una segunda el día siguiente, en otro pueblo, por el practicante de dicha localidad, sin que conste material empleado ni parte del cuerpo inyectada y aún recibió una tercera, que le inyectó el practicante, utilizando también aguja y jeringuilla desinfectada por ebullición y produciéndose el internamiento hospitalario al siguiente día.

En este supuesto, entiende el Tribunal Supremo, se da total ausencia de pruebas que permitan alcanzar un fallo condenatorio aun por vía de la prueba de presunciones, ya que la omisión culposa imputada al practicante demandado resultó desapoderada de toda demostración, que se impone a cargo de los actores, pues correspondía a los recurrentes la prueba de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa que invocan, ya que a la relación material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico, que puede manifestarse a través de la negligencia omisiva en la aplicación de los medios que resulten perfectamente determinados. Si no es posible establecer la relación de causalidad culposa, no se puede declarar responsabilidad sanitaria profesional.

En este sentido el discurso casacional lleva a tener en cuenta que concurrió la practica de tres inyecciones en periodos de tiempo casi contiguos y a cargo de profesionales distintos, por lo que se presenta una situación de posibilidad en tres direcciones que los medios probatorios practicados no han definido de forma cierta y fija, con lo que la necesaria causalidad adecuada y precisada no se presenta en el caso de autos.